Konsep Dasar
1. Pengertian
Ulkus Dekubitus (Luka akibat
penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat
kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang
menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi
roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang (Anonim,
2009).
Dekubitus sering disebut ulkus dermal
/ ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu
bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).
2.
Macam-macam
luka dekubitus
Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory
Panel ), luka tekan dibagi menjadi empat stadium, yaitu :
a.
Stadium
Satu
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
b.
Stadium
Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
c.
Stadium
Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.
d.
Stadium
Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam ( top-down).Namun menurut hasil penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena jaringan otot dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap iskemia daripada permukaan kulit. Kejadian DTI sering disebabkan karena immobilisasi dalam jangka waktu yang lama, misalnya karena periode operasi yang panjang. Penyebab lainnya adalah seringnya pasien mengalami tenaga yang merobek (shear).
Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat daripada luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih sulit disembuhkan walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan WOCN (2005) menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka tekan, namun stadium dari DTI masih diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada merepresentasikan luka tekan yang dimulai dari permukaan menuju kedalam jaringan (top-down), sedangkan DTI dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit superficial ( bottom-up)[3].
Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI karena kerusakan pada bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar[15]. Yang selama ini sering digunakan sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang dalam atau tanda memar pada jaringan[3]. Pada orang yang berkulit putih, DTI sering nampak sebagai warna keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat metode yang reliabel untuk mengenali adanya DTI, yaitu dengan menggunakan ultrasonografi. Bila hasil ultrasonografi menunjukan adanya daerah hypoechoic, maka ini berarti terdapat kerusakan yang parah pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak ada kerusakan dipermukaan kulit atau hanya minimal[15]].
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam ( top-down).Namun menurut hasil penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena jaringan otot dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap iskemia daripada permukaan kulit. Kejadian DTI sering disebabkan karena immobilisasi dalam jangka waktu yang lama, misalnya karena periode operasi yang panjang. Penyebab lainnya adalah seringnya pasien mengalami tenaga yang merobek (shear).
Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat daripada luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih sulit disembuhkan walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan WOCN (2005) menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka tekan, namun stadium dari DTI masih diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada merepresentasikan luka tekan yang dimulai dari permukaan menuju kedalam jaringan (top-down), sedangkan DTI dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit superficial ( bottom-up)[3].
Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI karena kerusakan pada bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar[15]. Yang selama ini sering digunakan sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang dalam atau tanda memar pada jaringan[3]. Pada orang yang berkulit putih, DTI sering nampak sebagai warna keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat metode yang reliabel untuk mengenali adanya DTI, yaitu dengan menggunakan ultrasonografi. Bila hasil ultrasonografi menunjukan adanya daerah hypoechoic, maka ini berarti terdapat kerusakan yang parah pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak ada kerusakan dipermukaan kulit atau hanya minimal[15]].
SPO Perawatan Luka Dekubitus
I.
PENGERTIAN
Dekubitus adalah kerusakan/kematian
kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus
otot sampai mengenai tulang
akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Usia lanjut mempunyai potensi
besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan kulit berkaitan dengan
bertambahnya usia antara lain:
-
Berkurangnya jaringan lemak subkutan
-
Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin
-
Menurunnya efesiensi kolateral kapiler
pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
II.
TUJUAN
1.
Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme
ke dalam kulit membrane mukosa
2.
Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan
3.
Mempercepat penyembuhan
4.
Membersihkan luka dari benda asing atau
debris
5.
Drainase untuk Memudahkan pengeluaran
eksudat
6.
Mencegah penyebaran luka
7.
Mencegah pendarahan
8.
Mencegah excoriasi sekitar kulit drain
III.
PERSIAPAN
a.
Persiapan Alat dan Bahan
1. Set
steril terdiri atas :
-
Kapas alcohol
-
Kasa steril
-
Baki untuk larutan NaCl 0,9%
-
Pinset anatomi
-
Pinset chirurgi
-
Lidi kapas yang steril
2. Derian
tule atau cutimed sorbad
3. Gunting
plester
4. Plester/perekat
atau hipafix
5. Alkohol
70 %
6. Larutan
NaCl 0.9 %
7. Handscoon
bersih
8. Handscoon
steril
9. Penggaris
millimeter disposable
10. Pencahayaan
yang adekuat
b.
Persiapan Pasien
Pasien / keluarga
diberi penjelasan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan
Atur posisi klien
miring kiri atau kanan (sesuai dengan letak luka dekubitus)
c.
Persiapan Lingkungan
Ciptakan suasana yang tenang
sebelum pelaksanaan tindakan
Pasang sampiran
IV.
PROSEDUR KERJA
1.
Jelaskan prosedur pada klien
2.
Tutup ruangan atau pasang sampiran
3.
Cuci tangan
4.
Pakai handscoon bersih
5.
Buka balutan dengan menggunakan kapas alcohol
dan buang pada tempat sampah atau kantong plastic yang telah disediakan
6.
Observasi luka, ukur panjang,lebar dan kedalaman
luka dengan menggunakan Penggaris Millimeter disposable. Kemudian lihat juga keadaan
luka, warna luka, warna sekitar tepi luka, derajat luka dan ada cairan atau tidak.
Catat semua hasil observasi
7.
Buka set steril
8.
Kasa digulungkan keujung pinset chirurgi
kemudian tangan yang satu memegang pinset anatomi
9.
Bersihkan luka dengan menggunakan kasa
steril yang telah diberi NaCl 0,9 % dengan cara dari dalam keluar (pergerakan melingkar)
sambil memencet luka untuk mengeluarkan eksudat
10.
Kasa hanya dipakai satu kali dan diganti
lagi
11.
Ulangi pembersihan sampai semua luka bersih
dan cairan eksudat keluar
12.
Buang handscoon bersih
13.
Pakai handscoon steril
14.
Pakai cutimed sorbad untuk luka yang
banyak mengandung eksudat
15.
Balut luka dengan menggunakan kasa
steril. Jika luka masih basah atau banyak mengeluarkan cairan maka balut luka
dengan kasa sampai 7 lapisan. Dan jika luka sudah mulai kering maka 3 lapis kasa
saja.
16.
Fiksasi dengan menggunakan plester atau
hipafix
17.
Buang handscoon dan kasa ditepat yang telah
disediakan
18.
Bantu pasien dalam pemberian posisi yang
nyaman
19.
Angkat peralatan dan kantong plastic
yang berisi balutan dan handscoon kotor. Bersihkan
20.
alat dan buang sampah dengan baik
21.
Cuci tangan
V.
DOKUMENTASI
Laporkan adanya perubahan
pada luka kepada perawat yang bertanggung jawab. Catat penggantian balutan,
kaji keadaan luka dan respon pasien
Tidak ada komentar:
Posting Komentar